初めての方::ご予約・お問い合わせ

このたびはご予約・お問い合わせを頂き誠にありがとうございます。
カウンセリングのご予約もお受けしておりますので、お気軽に下記
フォームよりお申し込みくださいませ。
※本フォームは仮予約です。

※は必須項目です。

ご希望の治療








ご希望の日時

※11:00~16:00にご予約を頂き、施術を受けた方は初診料3,240円が無料になります。
(カウンセリングのみの場合は初診料がかかります。)


第1希望:

第2希望:

第3希望:

※第1希望から第3希望まで全て入力してください。
※木曜日は休診日となっております。ご確認のほどよろしくお願い致します。

当院を知った
きっかけ


※雑誌名


※具体的にお教えください
その他ご希望やご
質問がございまし
たら、お気軽にご
記入ください。

続いて、お客様情報をご記入ください。

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お名前
ふりがな せい めい
ご年齢
ご住所 市区町村
電話番号
携帯電話は必須
です
固定電話
携帯電話

(例)000-0000-0000

メールアドレス

(例)account@yourprovider.co.jp

受信後、担当者からメールまたはお電話でご連絡いたします。また、メールでのご予約は原則、翌々日のご予約から承ります。

※24時間以内に返信が確認できない場合は、迷惑メール・ドメイン設定をされていないか、又は、メールアドレスにお間違いがないか、今一度ご確認をお願いいたします。

※現在土日のご予約が、大変混みあっております。
お電話でのご予約が優先になっている為、お急ぎの方は、必ずお電話で直接お問い合わせください。

※初診で治療をご希望の場合は、18:00(日曜日は16:00)が最終受付となっております。
カウンセリングのみの方は19:00(日曜日は17:00)が最終受付となります。
お急ぎの方は0120-767-885までご連絡ください。

お電話・メールにてご予約・無料相談を受け付けております。お気軽にご相談・ご予約ください。

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