再来院の方：：ご予約・お問い合わせ

このたびは再来院のご予約・お問い合わせを頂き誠にありがとうございます。
下記フォームよりご予約くださいませ。

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※お名前 姓 名
※診察券番号
診察券の右上にあるNo.
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（例）KK-1234
※メールアドレス

（例）account@yourprovider.co.jp

続いて、ご予約内容をご記入ください。

※ご希望の治療
※ご希望の日時

11：00～16：00にご予約を頂き、施術を受けた方は初診料3,300円が無料となります。
16：30～20：00にご予約の方は、初診料3,300円+施術代金となります。
カウンセリングのみの場合は、カウンセリング料3,300円を頂戴いたします。

※2日以内にご予約希望の方は、お電話にてお問い合わせください。


第1希望：

第2希望：

第3希望：

※第1希望から第3希望まで全て入力してください。

受信後、担当者からメールまたはお電話でご連絡いたします。また、メールでのご予約は原則、翌々日のご予約から承ります。

※24時間以内に返信が確認できない場合は、迷惑メール・ドメイン設定をされていないか、又は、メールアドレスにお間違いがないか、今一度ご確認をお願いいたします。

※現在土日のご予約が、大変混みあっております。
お電話でのご予約が優先になっている為、お急ぎの方は、必ずお電話で0120-767-885まで直接お問い合わせください。